リハビリテーション各論④（運動療法）

運動療法は、呼吸リハビリテーションで最も効果が確立されています。「評価、処方、トレーニング」で構成されます。

リハビリテーションの分野で最も重要な単元です。試験にもたくさん出題されますので、一通りの」項目をまとめました。

内容が多いので一気に覚えようとせずに、まずは「タイトル」になっているような重要な用語を覚えて、徐々に詳細の知識を足していくと良いです。

運動の評価

負荷試験の評価

• 6分間歩行試験
  『室内の平坦なコースを6分間でできるだけ早く歩いてもらい、歩行距離を測定します。』
  同時に、呼吸困難度（ボルグスケール）、酸素飽和度の変化などを測定します。
  ★特別な道具必要なく、安全で有効性が高い。
• シャトルウォーキングテスト（SWT）
  9m離して置いたコーンの間（歩く距離は10mになる）をあるいて、徐々に歩くスピードを上げてもらう。スピードが間に合わなくなった時点で終了して、歩行距離を求めます。歩行距離から最大酸素摂取量（peakVO₂）を計算することもできます。
  ★特別な道具が要らない。

シャトルウォーキングテスト（SWT）

筋力評価

下肢の筋力は、「歩行能力、活動能力」を決定する重要な因子です。

特に、大腿四頭筋力は可能な限り器具を用いて定量評価すべきです。

運動の処方の考え

持久運動の強度

• 持久運動は、嫌気性代謝閾値レベル付近で設定する。
• 訓練強度は、最大酸素摂取量（peekVO₂）に対して60～80％を目標とする。
• 6分間歩行試験から運動設定する場合は平均歩行速度の80～90％を用いる。
• 症状の強い患者の場合はpeekVO₂の40％前後を目標とすることもある。

下肢の運動の内容

運動は下肢の鍛錬を中心として、平地歩行、トレッドミル、エルゴメーターなどから選択します。

• 運動持続時間・・・15～30分
• 実施頻度・・・週3～5回
• 効果の目安・・・20セッション以上

上肢の運動内容

上肢運動は、呼吸困難を引き起こしやすい為、注意が必要。喚起に使う筋肉が、運動に使われてしまうため。

上肢運動は、座位で0.5～2㎏の重錘を前方あるいは、側方へ挙上する運動（2分を1セット）が推奨されています。

筋力トレーニング

栄養管理と合わせた筋力トレーニングは、四肢の筋力増加と持久力改善に役立ちます。実施速度がコントロールできるので、重症度にかかわらず積極的にとりいれるべきと考えられています。

下肢を中心に体幹、４肢に自重、重錘、ゴムバンドを使った運動を数種類実施します。呼吸器疾患に関係なく、１RMの60-90％で10～15回を1～数セット行います。

吸気筋の鍛錬（IMT:inspiratory muscle training）

『吸気筋の鍛錬（IMT）は吸気筋力の低下した患者のみ有効』とされます。（最大吸気力60㎝H₂O以下）

IMTを行うには事前に、呼吸筋力の測定が必要です。呼吸筋力は、口腔内圧で測定するのが一般的です。

鍛錬法は、『吸気抵抗、閾値負荷（一定圧かけないと吸気できない状態にする）、過換気』などがあり、どれも効果に差がありません。閾値負荷に用いるスレッショルドが一番使われています。

AXEL（https://axel.as-1.co.jp/asone/d/8-9859-02/）より引用

リスク対策

運動療法は、身体に負担をかけるのでリスク管理が必要です。事前に重篤な合併症がないか確認します。

＜合併症の確認＞

• 心循環器系に重篤な合併症がないか
• 虚血性心疾患
• うっ血性心不全
• 肺高血圧症の合併

＜運動中の監視＞

• 酸素飽和度85％以下にしない
• 心拍数120/分以上にしない
• 必要に応じて酸素吸入を行う
• 呼吸困難評価も有用
• 呼吸困難度の負荷のコントロールに用いるときは、ボルグスケール2-3レベルを目標とする

パニックコントロール

運動慮法では、呼吸困難や酸素飽和度の低下が引き起こされることがあります。それを、適切に対処することを『パニックコントロール』といいます。

• 速やかに座位をとらせる（それが不可なら、壁にもたれる）
• 上体はやや前傾
• 座位なら手を膝の上やテーブルの上に置く
• 立位なら壁や手摺に手を置いて固定させる
• 閉塞性障害では口すぼめ呼吸
• 介助者は患者の側面・背面より呼気に合わせて呼吸を介助する

運動療法のプログラム

• 運動療法プログラムは入院ではなく、「外来実施」を基本とします。
• 「リラクセーション→下肢の持久運動、上肢運動（バランスよく30～60）→クールダウン」の順に行う。
• 運動負荷強度は、簡単なレベルから始めて最終的には、高強度を目標とする（初期トレーニング期間内に）
• 初期トレーニングの期間は、2～3ケ月として最低週2回の通院を原則とする。その期間は、家庭内でも毎日訓練をしてもらう。
• 重症患者は、NPPVを併用して行う

再評価と維持

初回は、運動療法の2～3ケ月後に「運動療法の効果を評価」をします。（それ以降は半年毎）
その結果により、プログラムを更新してより良いプログラムに更新します。

再評価は、「自覚症状、肺機能、酸素飽和度、ADL、QOL、6分間歩行試験、SWT」などが必要です。

運動療法の最大効果の発現まで2ケ月程度かかり、運動を中止してしまうと効果は速やかになくなる。したがって、家庭でのトレーニングプログラムが必須です。

家庭プログラムは、歩行を中心に行い、モチベーション維持のために、運動の効果を理解してもらう必要があります。

まとめ

運動療法の流れをもう一度、大まかに振り返っておきましょう。

1. 運動の評価（持久力・筋力）
2. トレーニング（持久力・筋力・吸気筋）
3. リスク対策・パニックコントロール
4. 運動療法のプログラムを決める
5. 運動療法を実施して、評価する

まずは、一連の流れを抑えればオッケーです。

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